Sumário
1 Origem e identidade da bioética
2 Bioética Latino-Americana
3 Bioética e Teologia
4 Bioética das situações-limite da vida humana
5 Bioética Clínica
6 Bioética Sanitarista
7 Bioética Ambiental
8 Referências Bibliográficas
A bioética é uma das áreas de saber moral com maior incidência na sociedade atual, devido aos desafios éticos da gestão da vida, sempre mais presentes nas biotecnologias e suas dinâmicas políticas e econômicas. A Igreja vem incluindo a bioética no seu discurso com a preocupação pelo respeito à vida humana nascente (técnicas de reprodução artificial, anticoncepção, aborto, criogênese, estatuto do embrião humano) e terminal (eutanásia, cuidados paliativos). Esse interesse levanta o desafio epistemológico das interfaces entre a teologia e a bioética. Não se trata de formular uma bioética teológica, mas de discutir sobre o papel da teologia no fórum interdisciplinar e secular da bioética.
1 Origem e identidade da bioética
A palavra bioética nasceu numa perspectiva ecológica em Fritz Jahr (1927) e Van Renseleer Potter (1971), preocupados com a sobrevivência da vida no planeta terra devido às repercussões do desenvolvimento tecnológico no ambiente (ecoética). Nesta mesma época (1974) André Hellegers tinha uma preocupação com a ética médica no enfrentamento aos desafios da aplicação das tecnologias médicas nas situações limites da vida humana. Por isso, propôs um alargamento da ética hipocrática que chamou de bioética. Assim, desde o início a bioética teve duas origens: uma ecológica e outra mais clínica. Essa segunda teve mais sucesso, porque era do interesse de hospitais e empresas biotecnológicas.
A bioética ecológica (ecoética), embora tenha ficado esquecida nos seus inícios, hoje adquire sempre mais importância. Outro fato central para o surgimento da bioética foi a reação aos abusos em pesquisas clínicas com pacientes, denunciados num artigo de Henri Beecher (1966). Essa denúncia provocou reação na opinião pública americana, obrigando o governo a criar a “Comissão Belmont”, encarregada de pensar a ética da pesquisa clínica. Depois de quatro anos lançaram, em 1978, o documento “Relatório Belmont”, com três princípios éticos: respeito às pessoas, beneficência e justiça. Eles foram assumidos por Beauchamp e Childress como esquema para ética clínica, no célebre livro Princípios de Ética Biomédica (1979), propondo a autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça como princípios éticos da clínica, originando o paradigma principialista que passou a imperar na bioética. Contudo, pensar que esses fatos e pessoas são os responsáveis pelo surgimento da bioética é ficar na superfície, porque sua origem tem causas muito mais profundas que se enraízam em dinâmicas socioculturais e político-econômicas da gestão da vida, que marcaram os séculos XIX e XX, apontadas com muita maestria por Foucault nas suas análises do biopoder. A bioética surge como “hermenêutica crítica dessas dinâmicas” (JUNGES 2011).
2 Bioética Latino-Americana
Na América Latina a bioética foi assumindo uma perspectiva crítica e social na discussão dos desafios éticos da saúde e da vida, formulando modelos epistemológicos mais adequados a essa realidade. A bioética principialista, importada para os ambientes médicos do nosso continente, solucionava os problemas no “paradigma da autonomia”, como se os dilemas morais se reduzissem à questão de receber as informações necessárias para dar o consentimento. Daí a centralidade e a importância do “consentimento informado” no equacionamento dos problemas éticos ligados à saúde humana. Essa perspectiva não leva em consideração as condições de vulneração da saúde em que se encontra a maioria da população do continente latino-americano.
Essa constatação leva a propor o “paradigma da vulneração” como modelo para pensar as questões éticas da vida. O paradigma principialista de bioética não pode servir de diretriz moral para o equacionamento e a solução dos problemas. No paradigma da vulneração, os direitos humanos servem de referências éticas. Para as sociedades assimétricas e desiguais latino-americanas não pode valer a perspectiva política da igualdade e isonomia, próprias de países ricos, onde os cidadãos têm consciência e vigência de seus direitos. Para esses, a exigência de direitos se reduz à defesa da autonomia e da iniciativa individuais contra o poder do Estado. Onde não existe essa consciência e vigência plenas, as pessoas sofrem vulnerabilidades sociais específicas contra as quais o Estado tem o dever de proteger, assegurando direitos sociais prestativos.
Dando forma a esse enfoque, constitui-se a bioética de proteção como modelo epistemológico mais adequado para responder às condições específicas e aos problemas concretos da América Latina (SCHRAMM 2006). Essa bioética pretende intervir criticamente nas situações em que populações vulneradas pelas condições sociais não são respeitadas em sua dignidade e seus direitos fundamentais não são cumpridos. Assim, a bioética latino-americana foi assumindo a mesma perspectiva da origem da Teologia da Libertação: a opção pelos pobres.
3 Bioética e Teologia
Nas origens da bioética estavam implicados vários teólogos devido à sua longa expertise em argumentação ética e seu engajamento na discussão de problemas de ética médica no âmbito da moral católica. Posteriormente houve um movimento de independência dos bioeticistas em relação aos teólogos, acentuando a secularização e o pluralismo na reflexão. Isso obrigou os teólogos a explicitar sua contribuição específica num fórum de discussão secular, interdisciplinar, plural e racional, sem argumentos de autoridade (CADORÉ 2000). O teólogo não tem nenhum protagonismo no debate nem pode pretender dar a palavra definitiva sobre determinado problema. Numa igualdade de condições, sua palavra tem o mesmo valor que qualquer outra intervenção. Ele deverá ser capaz de situar-se entre sua tradição teológica e a situação concreta para a qual, junto com outros, tentará encontrar uma solução. Nas palavras de João Paulo II na Fides et Ratio (48, 2), “à parresia da fé deve corresponder a audácia da razão”, isto é, a afirmação corajosa e livre da fé deve estar aliada à busca audaz e criativa de sua compreensão para os nossos dias.
Para entender a relação entre bioética e teologia é necessário compreender de qual bioética e de qual teologia se está falando (JUNGES 2006). Pode-se desenvolver uma bioética casuística própria dos comitês que tentam encontrar caminhos de solução para casos clínicos ou de pesquisa. Para formular essas soluções é necessária, antes de tudo, sabedoria prática na linha da fronesis aristotélica. Por outro lado, não pode faltar na bioética uma perspectiva de hermenêutica crítica que reflete sobre questões de fundo, pressupostos e dinâmicas biopolíticas, implicadas nos problemas éticos.
Se no cotidiano é preciso sabedoria prática e senso de realismo, não pode faltar, no longo prazo, a hermenêutica crítica para uma bioética de maior fôlego e consistência. Nessa segunda perspectiva, a teologia poderá desempenhar papel importante para ajudar a refletir sobre concepções de fundo implicadas nas soluções concretas. Portanto, a teologia não pode querer oferecer receitas prontas para os problemas concretos. A teologia adequada para esse papel assume, por isso, a perspectiva pública, isto é, reflete a partir da fé no espaço social público, secular e plural, distinta de uma teologia que confirma os fiéis no espaço eclesial e confessional.
Essa perspectiva pública da teologia pode oferecer contribuições importantes para a bioética, no sentido de ajudar a refletir e questionar sobre questões mais profundas da vida e existência humanas, pois uma simples abordagem pragmática da bioética casuística não pretende nem consegue apontar essas questões. Portanto, a teologia não pode querer oferecer receitas prontas nem colocar-se ao nível moral do “pode ou não pode”, típicos do enfoque jurídico. Seu papel é levantar questões de fundo e refletir criticamente. Do contrário, como diz muito bem o Papa Francisco (2013), nós “não estaremos a anunciar o Evangelho, mas algumas acentuações doutrinais e morais que derivam de certas opções ideológicas” (EG 39).
O papel fundamental da teologia, na sua dimensão pública, é abrir os participantes de um fórum de discussão para o frescor original, a novidade do Evangelho ao despertar e ativar uma sensibilidade ética mais acurada com respeito à vida, desconstruindo um uso ideológico da mensagem moral cristã.
4 Bioética das situações-limite da vida humana
Um exemplo da contribuição reflexiva da teologia é no equacionamento ético de situações-limite de início e fim de vida, não tomando uma posição moral jurídica do “pode ou não pode”, mas levando a uma reflexão profunda sobre a questão central ética dos limites da vida. Quanto ao início da vida, é necessário refletir sobre o “estatuto do embrião”. Segundo Bourguet (2002), essa questão se desdobra em duas: “o embrião é um indivíduo biológico da espécie humana”, respondida pela biologia, e, “sendo indivíduo, merece o respeito devido a uma pessoa humana”, respondida pela ética.
A negação da individualidade biológica do embrião está ligada à assunção de critérios de individualidade adulta e parâmetros morfológicos já ultrapassados. A individualidade não depende de um observador, pois não é possível fixar um momento através de sinais externos, porque é um processo contínuo. Portanto, não se pode definir o estatuto do embrião marcando um momento de individuação através de sinais externos morfológicos da individualidade adulta, pois ela depende de uma processualidade gerida por critérios genéticos. O indivíduo está definido pelo seu genoma. O próprio aparecimento de gêmeos univitelinos não nega essa constatação, segundo Bourguet (2002), pois a primeira individualidade não é negada, mas dela surge uma segunda, possibilitada pela pluripotencialidade, separada no tempo.
Definida a individualidade biológica do embrião, surge a segunda questão: esse embrião merece o respeito devido a uma pessoa. Aqui pessoa não é uma categoria ontológica, mas ética. Isso significa que a personalidade do embrião pode ser definida por referência às regras coletivas (ordem jurídica) ou na perspectiva do agente moral (ordem ética). A dificuldade da primeira é que o embrião não é um alter ego que possa participar do contrato social, aceito como igual a mim. Não existe simetria, mas assimetria para a qual só é adequada a perspectiva ética. Trata-se da posição de um agente moral em relação a um indivíduo humano, não igual a mim nem outro sujeito. Para captar o outro como totalmente outro, segundo Lévinas, é necessário despossuir o ego de impor condições para a definição do outro. A ética parte da assimetria inicial e não da simetria, típica situação em relação ao embrião indivíduo biológico humano. Isso significa assumir o paradigma relacional, não o paradigma individualístico-liberal dos direitos de cada um, para pensar a relação com o embrião. Segundo Kant, a humanidade é o critério de evidência que tem a objetividade da natureza para garantir a moralidade do respeito. O respeito à pessoa é coextensivo a todo aquele que é indivíduo humano, parte da humanidade, não sendo permitido impor condições para sua definição. Assim, o embrião como indivíduo humano merece o respeito ético devido à pessoa.
Se o paradigma relacional é assumido para pensar as situações limite do final da vida, como aparece o significado do “processo do morrer”? Na perspectiva individualístico-liberal (liberalismo), o momento da morte é objeto de decisão autônoma. Aqui é possível questionar como a morte, momento de assunção da totalidade existencial de um ser humano, pode ser objeto de uma decisão, sempre particular. Não pode haver autonomia numa decisão dessa magnitude. Se o início da vida se define por sua processualidade, não sendo possível determinar um momento, a morte igualmente é um processo com várias etapas (KÜBLER-ROSS 1981).
Ser autônomo (autonomia moral) é tornar-se sujeito desse processo, assumindo-o na perspectiva da vivência do sentido da existência como um todo e das relações humanas que teceram a vida. O processo do morrer é fazer as contas com a vida. Por isso, o sujeito moribundo precisa ser acompanhado por diferentes terapeutas para que possa superar as suas dores, receber a solidariedade na solidão e sofrimento, encontrando significado para esse processo. Viktor Frankl apontava, por experiência própria, que a seriedade e densidade de uma vida se revelam no sofrimento, por seu caráter catártico e interpelante. A teologia cristã, como outras religiões, tem larga experiência de oferecer recursos simbólicos e espirituais para enfrentar esse momento. Mas a cultura pós-moderna individualístico-liberal não encontra sentido para o sofrimento nem quer enfrentar seu caráter catártico e interpelante, preferindo interromper esse processo pela eutanásia. Essa reflexão ética racional de defesa da dignidade do embrião e do moribundo é um exemplo de como a teologia pode atuar no contexto secular da bioética.
5 Bioética Clínica
Contemporaneamente, as relações entre médico e usuário são definidas eticamente a partir do paradigma da autonomia, como princípio primordial da bioética clínica, expresso no consentimento informado, a ser solicitado pelo profissional para qualquer intervenção no corpo do paciente. Os princípios da beneficência (prover benefícios) e não-maleficência (não provocar danos) são definidos em sua aplicabilidade a partir da autonomia, e existindo um conflito entre esses princípios e a autonomia, a ponderação, em geral, pende para esse último (BEAUCHAMP, CHILDRESS 2002). É claro que o profissional não pode aceder a um pedido que vá contra uma lei jurídica nem aceitar uma solicitação de intervenção que ponha em perigo diretamente a vida do paciente. A única possibilidade de verdadeiro conflito ético nos princípios é entre a autonomia (busca individual de bens pessoais) e a justiça (distribuição coletiva de recursos comuns), quando existe uma solicitação para o bem da saúde de um indivíduo que prejudique a aquisição de recursos básicos para o coletivo. Em geral, os médicos têm dificuldade de ver esse conflito, porque pensam apenas no bem dos seus pacientes, dificilmente raciocinando a partir da “saúde do coletivo” (saúde coletiva).
Para que os princípios da bioética não sejam aplicados de uma maneira mecânica na clínica, sem a consideração do contexto nem a ponderação das circunstâncias, Jonsen, Siegler e Winslade (1998) propõem analisar eticamente um caso clínico, tendo presente, por um lado, indicações do médico e preferências do paciente concernentes ao caso e, por outro, qualidade de vida do paciente nessa situação determinada e fatores contextuais configuradores do caso.
Esses quatro dados possibilitam uma aplicação mais balanceada e ponderada dos princípios da bioética. Contudo, para analisar o caso é necessário considerar, além dos dados, as exigências éticas que nele se manifestam. Essas exigências estão expressas pelos diferentes modelos de ética, não excludentes, mas complementares entre si: o utilitarismo, que avalia a ação pelas consequências; o enfoque liberal, que tem como critério os direitos subjetivos; a perspectiva kantiana, que propõe como exigência máxima o respeito à pessoa; o ponto de vista rawlsiano da justiça, que pondera a relação entre igualdade e diferença para alcançar a equidade; e o modelo aristotélico da virtude, que considera a moralidade a partir das atitudes.
Na análise do caso clínico, é bom ter presente e avaliar todas essas possíveis exigências éticas do agir, não contraditórias entre si. No aspecto clínico, a teologia é convidada a contribuir com os recursos simbólicos da rica tradição cristã concernente ao enfrentamento da dor e do sofrimento.
6 Bioética Sanitarista
Um princípio ético fundamental para os sistemas de saúde: não se pode cuidar da saúde individual sem se preocupar com a promoção da saúde coletiva; nem se protege universalmente a saúde das populações sem um cuidado particular pela saúde dos indivíduos. Esse pressuposto é base para qualquer política pública de saúde e fundamento do que se poderia chamar de bioética sanitarista, que se propõe refletir sobre os desafios éticos da saúde coletiva. No nível coletivo trata-se da criação de políticas públicas de prevenção de riscos que protejam as populações das condições socioculturais e político-econômicas que vulneram a sua saúde e políticas de promoção da saúde, propiciadoras de espaços de sociabilidade que possibilitem a reprodução social da vida. Portanto, as políticas públicas visam a proteção da saúde da população contra riscos e a construção de condições sociais que efetivem o direito à saúde do cidadão como dever moral do Estado. Os princípios éticos que pautam essas políticas e sua concretização num sistema coletivo de saúde são a universalidade do acesso (todos tem o direito à atenção em suas necessidades), a integralidade do atendimento (focada nas necessidades da totalidade da pessoa e ampliada pela rede de atenção na busca de solução) e a equidade na distribuição dos recursos orçamentários, humanos e tecnológicos segundo as vulnerabilidades e necessidades diferenciadas dos grupos sociais. A realização desses princípios, na consecução do direito à saúde e na proteção contra as condições sociais de vulneração, acontece primordialmente nas Unidades de Atenção Básica (UBS), portas de entrada do sistema de saúde, inseridas no território e no contexto cultural da população adscrita à equipe de saúde e responsáveis pelos cuidados primários e longitudinais dos usuários. A efetivação individual e coletiva do direito à saúde é uma exigência de justiça social para cuja compreensão pode contribuir a reflexão teológica sobre justiça do Reino.
7 Bioética Ambiental
Martínez Alier (2009) aponta três tendências de ambientalismo. O “ecoeficientismo econômico” da proposta do desenvolvimento sustentável e da economia verde que, sem questionar o atual sistema capitalista, oferece soluções para a crise, tidas como eficientes, em coerência com as dinâmicas econômicas desse sistema, tendo a natureza como estoque de recursos. A perspectiva é antropocêntrica, centrada nos interesses dos seres humano. Outra tendência é o “culto ao silvestre”, presente em muitas ONGs de ecologia do primeiro mundo que defendem uma visão museificada da natureza, porque lutam por preservar certos ecossistemas como intocáveis sem presença humana. Essa tendência é biocêntrica, focada nos interesses dos seres vivos. Uma terceira tendência é o assim chamado ecologismo popular, típico das populações indígenas e camponesas da América Latina, que defendem a natureza como oikos, casa, lugar da sobrevivência e reprodução social da vida, não aceitando que ela seja reduzida a estoque de extração de recursos, como acontece quando grandes empresas petroleiras, mineradoras e de agronegócio instalam-se em seus territórios seculares de origem.
A luta ambiental dessas populações é acusada por seus governantes como contrários ao progresso dos seus países, quando é necessário questionar qual desenvolvimento e para quem, pois esses povos originários defendem o seu ecossistema de sustentabilidade biossocial em integração com os outros seres vivos que lá habitam. Eles são movidos por uma perspectiva ecocêntrica, único enfoque adequado para a ética ecológica e para o enfrentamento da crise ambiental. Nesse embate existe uma visão antagônica e irreconciliável sobre a natureza: como estoque de recursos para extração ou como ecossistema de sobrevivência e sustentabilidade vital. Outra versão do ecologismo popular é o movimento “Justiça Ambiental” (ACSELRAD, MELLO, BEZERRA 2008) que denuncia o descarte de danos ambientais de processos econômicos industriais, agrários e governamentais para territórios de populações pobres, que sofrem as consequências negativas do atual metabolismo social da economia globalizada.
Injustiça ambiental é o mecanismo pelo qual sociedades desiguais, econômica e socialmente, destinam maior carga de danos ambientais do desenvolvimento às populações marginalizadas. Esse enfoque do ecologismo popular, que concebe a natureza como ambiente da sustentabilidade ecossistêmica e denuncia o metabolismo social do descarte de danos ambientais para populações fragilizadas, pode oferecer uma perspectiva ecológica para repensar em outros moldes a tradicional teologia da criação (JUNGES 2001), concebendo a natureza criada não como estoque de recursos, mas como ecossistema vital para todos os seres vivos.
José Roque Junges, SJ, UNISINOS, Brasil.
8 Referências Bibliográficas
ACSELRAD, H.; MELLO, C. C. A.; BEZERRA, G. N. O que é justiça ambiental. Rio de Janeiro: Garamond, 2008;
BEAUCHAMP TL, CHILDRESS JF. Principles of Biomedical Ethics. Oxford/New York: Oxford University Press, 1979.
BEAUCHAMP, T. L.; CHILDRESS, J. F. Princípios de Ética Biomédica. São Paulo: Loyola, 2002.
BEECHER, H. K. Ethics and Clinical Research. The New England Journal of Medicine, 274 (24), p. 367-72. 1966.
BOURGUET, V. O ser em gestação. Reflexões bioéticas sobre o embrião humano. São Paulo: Loyola, 2002.
CADORÉ, B. Le théologien entre Bioéthique et Théologie. La Théologie comme méthode. Revue des Sciences Religieuses, 74, p.114-29. 2000.
FRANCISCO. Evangelii Gaudium. Vaticano, 2013.
JAHR, F. Bioethik: eine Übersicht der Ethik und der Beziehung des Menschen mit Tieren und Pflanzen. Kosmos, Gesellschaft der Naturfreunde, 24, p.21-32. , 1927.
JUNGES, J. R. Bioética Hermenêutica e Casuística. São Paulo: Loyola, 2006.
______. Ecologia e Criação. Resposta cristã à crise ambiental. São Paulo: Loyola, 2001.
______. O nascimento da bioética e a constituição do biopoder. Acta Bioethica, 17 (2), p.171-8. 2011.
JONSEN, A. R.; SIEGLER, M.; WINSLADE, W. J. Clinical Ethics. A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 4.ed. New York: McGraw Hill, 1998.
KÜBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes, 1981.
MARTÍNEZ ALIER, J. O Ecologismo dos pobres. São Paulo: Contexto, 2009.
POTTER, V. R. Bioethics. Bridge to the Future. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1971.
SCHRAMM, R. F. Bioética sem universalidade? Justificação de uma Bioética Latino-americana e Caribenha de Proteção. In: GARRAFA, V.; KOTTOW, M.; SAADA, A. Bases conceituais da Bioética. Enfoque Latinoamericano. São Paulo: Gaia, 2006. p.143-57.